关键词:冠状旋磨特刊 PRCA 钙化病变 PCI 冠状动脉粥样硬化通常合并动脉壁钙化,约有1~5名患者因冠脉病变处钙化而导致常规经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI)失败。冠状动脉腔内旋磨术(Percutaneousrotational,coronaryatherectomy,PRCA)通过机械方法阹除内味而钙化或硬化斑块,经PRCA预处理再行常规PCI治疗,是目前严重钙化疗病变的常用处理方案。但造影所见钙化影像往往难以准备预判常规PCI能否成功,而常规PCI尤其高压扩张钙化病变后会导致明显夹层形成,夹层形成既往病认为是PRCA的禁忌症,因此在常规PCI处理钙化病变失败后再行挽救性PRCA的安全性和疗效,值得进一步明确。我们对钙化病变一般首先进行常规PCI处理,失败后再行挽救性PRCA,现将我们的经验总结报告如下。 1 对象和方法 1.1对象 我院于2007年10月~2009年10月期间因钙化导致常规PCI失败后进行挽救性PRCA处理患者共25例,其中男性18例,女性7例,年龄58~84(72.3±10.1)岁。稳定性心绞痛12例,不稳定性心绞痛13例,有陈旧性心肌梗死(>3月)史者7例。单支病变5例;双支病变9例,三支病变17例,其中合并左主干病变3例。PRCA靶病变25处,其中术前仅有轻度钙化2处,严重钙化23处。前降支病变19处,前降支+左主干病变3处,右冠脉病变2处,回旋支病变1处,狭窄程度90%~99%(93.2±5.1)%。行挽救性PRCA的原因包括:小球囊(1.25~1.5mm)无法通过3处,其中首次无法通过1处,扩张后再次更换球囊无法通过2处;球囊完全不能扩张10处,球囊扩张不充分10处,其中3例方案通过支架均失败)球囊扩张看似充分但浓度多种方法(强支撑指引导管,多导丝,更换支架)但支架无法通过2处。20处球囊不能或预扩张或扩张不充分病变中,18处应用等同参考血管直径或小于参考血管直径0.5mm高压球囊以24~30mm大气压[(26.1±2.4)大气压]高压扩张,其中7处高压球囊爆裂;2例应用2.5mm普通球囊后以16~18大气压预扩张。22例经球囊扩张病变中,除2处仅有轻型夹层形成,其余20例均有明显夹层形成,但血流均为T1M1-3级,25例常规PCI失败者中,5例术后3天~3周行挽救性PRCA,等待期间无心梗发生;其余22例均即刻进行PRCA。所有患者均无病变处血栓影像。 1.2手术方法和围术期用药 常规术前口服阿司匹林300mg,1次/日,氯吡格雷负荷剂量300~600mg,后75mg,1次/日。术前即刻静注肝素100U/kg,手术每进行1小时追加肝素1000U。3例术后静注Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班,持续应用2~3天。术后口服阿司匹林100~300mg,1次/日,氯吡格雷75mg,1~2次/日;低分子肝素皮下注射4000U,1次/12小时,持续3~5天。经桡动脉途径8例,经股动脉途径17例,应用6F指引导管7例,应用7F指引导管18例。按参考血管直径50%~60%选取相应大小旋磨头,旋磨转速为1.5×106~1.9×106r/min,每处病变旋磨3~8次,每次持续10~25s,推进速度为0.5mm/s,旋磨过程中注意转速无衰减。旋磨后如出现痉挛,则冠脉内注射销酸甘油,如出现慢再流或无再流,则注射硝普钠。按常规球囊再次预扩张,后均植入药物洗脱支架。 1.3PCI成功标准 支架充分扩张,管腔狭窄,新出现夹层、慢/无再血流、栓塞、急性血管闭塞、冠脉穿孔。严重心肌不良事件(MACE)包括心脏原因性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建术。 1.5随访 患者出院后1、3、6、9、12月门诊随访,有症状随时再次就诊。术后6~9个月鼓励患者不论有无症状复查冠状动脉造影。 1.6统计学处理 数据均以均值±标准差表示。计量资料的比较采用t检验,P
注意休息,避免感冒、避免情绪激动,低盐、低脂饮食,少食多餐并保持大便通畅;支架植入后,氯吡格雷、阿司匹林至少联合使用12个月,阿司匹林建议长期服用,服用期间注意观察皮肤有无出血点、牙龈有无出血点及大便
一、心脏血管视图二、动脉导管途径 三、心脏血管狭窄部位和X线显像四、球囊进入狭窄部位和球囊扩张五、支架进入及释放过程六、造影剂显像确认冠脉处理效果七、心脏支架术前后对照八、穿刺部位局部处理、手术结束
1. 什么是冠状动脉慢性闭塞病变? 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,指的是供应心肌营养的动脉——冠状动脉因为血管壁上沉积着大量的胆固醇、钙质、胶原蛋白以及各种炎症细胞等粥样物质,导致血管腔被挤占,血流量下降而引起的心肌缺血性疾病。冠状动脉供血大血管直径狭窄程度低于50%,机体通过远端微小血管代偿性扩张,一般不会引起明显的心肌缺血;只有在狭窄程度超过50%,而机体代偿功能不足时,才会引起患者心前区疼痛和心脏机能受损,诊断为冠心病。冠状动脉慢性闭塞病变则是指冠心病中那些管腔缓慢变窄、直至完全彻底的堵塞病变,另有部分则由急性闭塞缓慢转化而来。慢性闭塞与急性闭塞不同,后者在血管腔有一定狭窄的基础上,由于表面破损诱发急性新鲜血栓突然形成,完全阻断血流,表现为急性心肌梗死。新鲜血栓松软易碎,机械方法很容易再开通。而慢性闭塞往往由坚韧的纤维组织、甚至是极其坚硬的钙质构成,往往开通十分困难。 2. 慢性闭塞如何诊断? 要明确是否存在慢性闭塞,只有通过微创伤的经动脉穿刺冠状动脉造影术及近年来更常用的静脉注射造影剂增强CT两种方法来诊断。后者方便易行,在门诊即可实施,但敏感性稍差,常常漏诊CTO,不过它仍是筛查慢性闭塞的良好的无创性方法。目前国内冠状动脉造影需住院后进行,造影发现冠状动脉血流完全中断、且堵塞时间在3月以上,即诊断为慢性闭塞。 3. 慢性闭塞的发病状况和危害。 明确诊断慢性闭塞依赖于冠状动脉造影,因此其实际发病率被显著低估。不过从冠脉造影的资料中发现,确诊为冠心病的患者中,慢性闭塞的发病率达1/5甚至更高,由此可见,慢性闭塞在冠心病人群中数目十分庞大。冠心病患者一旦罹患慢性闭塞,病情程度和危害程度就陡然而升。比如急性心肌梗死患者中,有慢性闭塞者在发病一月内的病死率是没有慢性闭塞者的2-3倍,而安全度过危险期的患者后期发生猝死、再梗死等严重不良心血管事件的风险性仍然高出后者50%。在一般的冠心病患者中,和没有慢性闭塞者相比,有之者无论是不适程度、运动能力下降、心脏功能受损程度都明显加重。尤其值得重视的是,有慢性闭塞者长期生存率降低30%以上,因不适而住院的次数以及花费也明显增加。 4. 慢性闭塞引起不适的特点。 慢性闭塞作为冠心病中程度最严重的一种类型,与其他类型的冠心病相比,引起的不适一般是相似的,只是程度更重。再以急性心肌梗死为例,有慢性闭塞者,胸痛、胸憋更为剧烈,心肌梗死的范围更大,引起血压下降、休克、心脏骤停的危险性明显增高。而一般的心绞痛患者,诱发心绞痛的活动量更小,胸痛更强烈,持续时间更长,缓解更加困难。不过也有不少患者因发病十分缓慢且隐匿,没有明显的胸部不适症状,仅表现为体力下降、倦怠和乏力,快走、上坡、上楼时气短,晨起或进食后更严重。个别患者仅表现为餐后上腹部不适。 5. 慢性闭塞的治疗。 毫无疑问,大的冠状动脉慢性闭塞需要再开通治疗,而小的分支血管或者大血管的末梢闭塞则只需药物治疗。再开通方案有二:一种是内科微创的介入治疗——通过手腕部的桡动脉或大腿根部的股动脉插入导管送至冠状动脉开口,使用金属导丝穿过慢性闭塞,而后沿此导丝用液压球囊扩开闭塞的血管段;为防止扩张开来的血管段坍塌或疤痕增生再次造成该血管段再狭窄甚至闭塞,随后放置涂有防增生药物的支架,以保持打通了血管完全通畅。另一种则是外科冠状动脉搭桥术——取人体自身的血管连通冠状动脉的源头主动脉和闭塞段以远的冠状动脉,犹如高架引水桥跨越高山深涧的阻隔而灌溉干旱的土地,使原本被慢性闭塞完全阻断血流的缺血心肌,重新获得充足的血液供给。内科介入和外科搭桥各有利弊,多数患者可任选其一,疗效一样可靠,只有少数患者只能二中选一,极少数两者均不可行。是否需要再开通治疗,或者选择哪种方式更合理、疗效更好,需要心脏内外科专家联合评定,在此不作赘述。 6. 慢性闭塞内科介入治疗的特点。 慢性闭塞表现为原本连续的冠状动脉突然中断、缺失,慢性闭塞节段的血管走形路线图不清,内部成分和结构更是无从判断。介入治疗在X光透视和在造影的指引下应用导丝穿过这种混沌状态的闭塞段,无异于荒漠探险,其艰难困苦可想而知。慢性闭塞介入治疗最显著的特点是:手术难度大,过程复杂,需要多种多种多样特殊的器械和专门的技术,耗时长,费用高。术者不但要技术全面、熟练和高超,还要心态沉稳、体力充沛、注意力高度集中。好的慢性闭塞病变介入治疗的术者,好比F1赛车场上的超级赛车手。 7. 慢性闭塞的治疗现状。 相对于病情的严重性,慢性闭塞病变的治疗却严重不足,现状不容乐观。根据国外大数据资料,多数患者既未作外科搭桥也未实施内科介入治疗,而接受再开通治疗者中,外科搭桥与内科介入的比例稍高于2:1。客观原因有:慢性闭塞的冠心病患者普遍存在多支血管严重而弥漫的冠状动脉病变,心功能受损者多,合并肝肾功能损害等其他系统严重疾病的比例高,手术风险较高。目前国内尚缺乏大数据,但治疗不足的更加不足,却是不争的事实。治疗远远落后于病情的可能原因有:1.外科治疗资源严重不足。相对于普通外科,心脏外科是稀缺科室,一般只有在条件优越的大型综合医院和心脏专科医院才有,中型医院偶尔有之。即使在开展冠脉架桥外科手术的大中型医院,手术量够大的科室也并不常见。故此能对CTO这样高风险高难度的患者进行必要的外科手术,确实存在杯水车薪之现象。2.介入治疗急需推广普及和提高。相对于冠心病的外科治疗,我国的冠心病的内科介入治疗发展喜人,年实施的病例数高居世界第二,仅次于美国,而且手术质量优良,并发症发生率低。但介入治疗慢性闭塞,严重治疗不足的现象却更加严重。慢性闭塞由于其固有的高度复杂性和挑战性,即使在介入手术量很大的心脏中心,能熟练而高效地开通慢性闭塞的介入医生极其匮乏。开通慢性闭塞需要专门技术和专用器械,后者几乎全部依赖进口,产品更新换代极快。由于进货渠道不畅,特别是技术准入制度和招标采购制度的必然延迟,这些专用器械通常处于紧缺状态,虽然介入医生通常会通过自己的奇思妙想来变通处理,或更多地以时间、体力、耐力来替代专用器械,但成功率和效率必然受限。不过近年来内科介入医生尤其是年轻的一代年富力强、兴趣高涨、干劲十足,慢性闭塞的介入治疗正在迅速普及、提高。随着国内外交流的广泛开展、观念更新、器械改进、特别是经验的迅速积累,勤劳、智慧的中国介入医生的成功率正快速提升。 8.我们自己的经验 西京医院心内科是国内最早开展介入治疗冠心病的单位,也是引领、推广这项技术的国内心脏中心之一。西北地区属冠心病高发区,囿于经济与文教等原因,患者往往就诊晚,病情严重,高危、复杂、尤其是慢性闭塞的比例特别高。第四军医大学有着光荣的政治和学术传统,全心全意为患者服务的意识十分强烈,工作作风踏实、勤恳,与国内外同行的交流十分频繁,学术气氛浓厚。采用介入治疗慢性闭塞自然成为西京医院心内科的一大特色,治疗水准有目共睹。每年处理的慢性闭塞的比例接近20%,高居国内前列。慢性闭塞开通的成功率近年来一直维持在90%以上,资深者甚至高达95%,而且安全性与普通冠心病的介入治疗一致。更加难能可贵的是,基于本地区的经济状况,慢性闭塞的花费并没有突出的增加。 9.我国慢性闭塞介入治疗的展望。 由于介入治疗特有的创伤小、恢复快、危险性相对低,而慢性闭塞的介入治疗无论是开通成功率还是远期疗效近年来都取得了突飞猛进的进展,因此介入治疗备受关注和期待。十年以前,慢性闭塞介入治疗的成功率只在60%左右,而近两年以来,在大的医疗中心,成功率高达90%以上,已越来越接近普通病变98%的成功率。尤其可喜的是,在成功率提高的同时,其效率也同步快速提升。与国外顶级同行相比,目前国内开展慢性闭塞介入治疗成熟的单位和个人,不但成功率与技术水平毫不逊色,而且思想更加开放,技能更能兼收并蓄,虽然现在还未能开宗立派,独树一帜,相信在不久的将来,一定会另辟蹊径,自成体系。基于慢性闭塞介入治疗的特点,业界普遍认为开通慢性闭塞是一项需要管理层、术者、医师、技师、护士共同参与的系统工程,所有参与者的培训普及和提高需要全方位多层次的集体协作,而我国的机制恰恰更有利于这种系统工程的推行和实施。事实上,近两年以来,介入治疗慢性闭塞正在全国各地蓬勃开展 。开通慢性闭塞的春天已经到来。
关键词:药物洗脱支架,DES;冠心病;多支病变编者按: PCI冠心病治疗的重要手段,但一直受支架内再狭窄的困扰,冠状动脉多支病变介入治疗后再狭窄率更高。冠状动脉多支病变的治疗中,DES和CABG都是安全可行的,其终点事件发生率相似,都能够改善患者预后。DES的优点主要集中在更低的非致死性脑血管意外发生率、更短的住院时间等,CABG的优点主要为较低的靶血管重建率。心血管介入医师应当仔细评估冠状动脉多支病变患者的危险因素,选择适当的治疗方法,使患者实现真正的个体化治疗,并最大程度的获益。 冠心病的治疗方法多样,例如药物治疗,经皮冠状动脉介入治疗(PCI),冠状动脉旁路移植术(CABG)等。PCI术及CABG术能够迅速恢复缺血心肌的血流灌注,因而对于心肌梗死的治疗及心肌梗死后心力衰竭的预防更为有效。近年来,随着冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 介入治疗器械和技术的突飞猛进,许多在过去对于介入医生来说的“禁区”,例如复杂冠状动脉病变,也已经成为心血管介入医生涉足的领域。目前介入医生公认的复杂冠脉病变包括:多支冠状动脉病变(≥2 支);慢性闭塞病变(CTO);弥漫长病变(病变长度> 30 mm);小血管病变(病变血管直径< 2.5 mm);分叉病变,且分支血管直径>2.0 mm;重度扭曲或严重成角病变(多角度造影最大成角> 45°);左主干病变;严重钙化病变;桥血管病变等(1-3)。在这众多的复杂冠脉病变中,最为常见的就是冠状动脉多支病变。 冠脉介入治疗(PCI)是冠心病治疗的重要手段,但一直受支架内再狭窄的困扰,冠状动脉多支病变介入治疗后再狭窄率更高。药物洗脱支架的问世,通过支架涂层的药物持续而稳定的释放,抑制内膜的过度增生,解决了裸支架术后再狭窄的难题,疗效优于裸支架,被誉为介入治疗史上的第三次革命。对于冠状动脉多支病变,传统的血运重建策略包括CABG和PCI。但由于CABG 的手术创伤大,围术期并发症多,部分患者存在手术禁忌证等,使得许多患者不能接受CABG而选择PCI治疗。在裸支架时代,此类患者在应用裸支架后存在较高的支架内再狭窄率,使此类患者的治疗遇到了难以突破的瓶颈。药物洗脱支架较裸支架治疗冠状动脉多支病变有较好的近期及远期疗效。ARTSⅡ试验(4)结果提示雷帕霉素药物洗脱支架应用1年患者死亡率为1.0%,心肌梗死发生率为1.2%,脑卒中发生率为0.8 %,MACCE 发生率为10.4%,靶血管重建率为8.5%。雷帕霉素药物洗脱支架组的主要不良心脑血管事件发生率与CABG组基本相当,1年死亡率、脑血管意外与心肌梗死的发生率低于CABG,但靶血管重建率较CABG组高。 Daemen 等(5)对冠状动脉多支病变PCI与CABG疗效比较研究进行了荟萃分析,其中四项临床研究(ARTS , ERACI-Ⅱ, MASS-Ⅱ及SoS)纳入3051例患者(6-9),这些研究观察了PCI 和CABG治疗冠状动脉多支病变患者术后5年的安全性和疗效。发现PCI组和CABG组患者术后5 年的死亡、非致死性心肌梗死和非致死性脑血管意外的累积发病率相近(P > 0.05) 。但是, PCI 组靶血管重建的比例显著高于CABG组(P < 0.01)。该项荟萃分析提示:PCI 和CABG在治疗冠状动脉多支病变的远期安全性相似。但CABG组靶血管重建的比率较低,术后5 年CABG组总体的MACCE显 著低于PCI 组。 2009年3月发表在新英格兰杂志上的SYNTAX研究(10),是一项多中心大型临床研究,分为随机对照研究和注册研究2部分,对比了药物洗脱支架(DES)与CABG治疗冠状动脉3 支病变(3VD) 和左主干(LM) 病变的疗效,具有里程碑式的意义。SYNTAX随机对照研究纳入1800例患者,随机分为CABG组(897例)和PCI 组(903例,均使用TAXUS Express 支架)。研究的一级临床终点为1年随访时的主要心脑血管事件率(MACCE),包括全因死亡、非致死性脑血管意外、非致死性心肌梗死、再次血运重建术。SYNTAX注册研究纳入1275 例患者,其中CABG注册组1077例,PCI 注册组198例。1年随访时的主要临床终点事件结果如下: CABG 组与PCI 组比较,全因死亡率、非致死性心肌梗死发生率、全因死亡/脑血管意外/非致死性心肌梗死联合发生率、移植血管闭塞或支架内血栓发生率的差异均无统计学意义( P > 0.05);但非致死性脑血管意外发生率(2. 2 % vs 0. 6 %) 、再次血管重建率( 5. 9 % vs 13.7 %) 以及MAACE(12.1 % vs 17.8 %) 具有显著统计学差异( P 0105);SYNTAX 积分为23~32与≥33的患者,PCI术的12个月MACCE发生率均显著高于CABG ( P < 0.05)。因此,SYNTAX积分用于冠状动脉多支病变,可有效区分高、低、中危冠心病患者,并进一步选择对患者更为安全有效的治疗方法。 糖尿病患者常常并发多支病变、左主干病变等复杂冠状动脉病变(11, 12)。无论选择哪一种血运重建方式,糖尿病患者冠状动脉血运重建后的疗效均较非糖尿病患者差,需要胰岛素治疗的糖尿病患者血运重建后的临床效果可能更差(13)。有研究比较PCI及CABG术对冠状动脉多支病变患者长期预后的影响,结果提示,冠状动脉多支病变患者PCI治疗后的效果与CABG相当(14)。2007年公布的一项包括23个比较PCI治疗与CABG的随机临床研究的荟萃分析,对其中6 个包括糖尿病多支病变亚组的研究进行分析后发现,CABG治疗组随访5 年的病死率仅比介入治疗组高0.9 % ,2 种血运重建方式的病死率差异并无统计学意义( P > 0.05)(15)。Tarantini 等的研究结果提示,糖尿病冠状动脉多支病变患者置入DES 后2 年的随访结果与CABG 相似(12.9 % vs 13.3 % , P > 0.05)(16)。 因此,规范有效的药物治疗与当代血运重建技术的进步是改善糖尿病患者血运重建结果的重要因素。然而,尽管置入DES可明显降低糖尿病多支病变患者再次血运重建的比例,但由于冠状动脉介入治疗常常不能完全血运重建以及DES尚存在一定比例的再狭窄率,因而其再次血运重建的比例仍高于CABG组,这也是DES 组总的MACCE发生率高于CABG组的主要原因。因此,即使是在DES时代,CABG治疗仍是糖尿病多支病变患者较为理想的血运重建方式。 以上多项临床试验表明,在冠状动脉多支病变的治疗中,DES和CABG都是安全可行的,其终点事件发生率相似,都能够改善患者预后。DES的优点主要集中在更低的非致死性脑血管意外发生率、更短的住院时间等,CABG的优点主要为较低的靶血管重建率。心血管介入医师应当仔细评估冠状动脉多支病变患者的危险因素,选择适当的治疗方法,使患者实现真正的个体化治疗,并最大程度的获益。 参考文献: 1. 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